关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见
劳动部 等
关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见
劳动和社会保障部 国家经济贸易委员会 财政部 卫生部 国家中医药管理局
为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见：
一、加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
二、各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要，制定基本医疗保险费用结算办法。结算办法应包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容。
统筹地区社会保险经办机构要按照以收定支、收支平衡的原则，合理确定基本医疗保险基金的支出总量，并根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。社会保险经办机构在结算时，可根据具体采用的结算方式和实际发
生的合理费用等情况对定额控制指标进行相应调整。
三、基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。各地要根据不同的结算方式，合理制定基本医疗保险费用的结算标准，并在社会保
险经办机构和定点医疗机构签订的协议中明确双方的责任、权利和义务。
采取总额预付结算方式的，要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时，要通过加强监督检查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。
采取服务项目结算方式的，要根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。同时，要加强对医疗服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。
采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强基本医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次
数等现象。
四、属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围，一般由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的，可先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算。
社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，逐步提高社会化管理服务水平，减轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担。社会保险经办机构要按与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用。
定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
五、加强定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等基本医疗保险管理和费用支出审核。社会保险经办机构可按核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣不超过10％的费用，根据结算期末的审核情况，再相应拨付给定点医疗机构。社会保险经办机构对不符合基
本医疗保险规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时足额拨付，未按时足额拨付的按协议的有关规定处理。
六、要加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理。在同一统筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按当地的统一规定结算。异地转诊转院的，应经定点医疗机构同意，并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付，经社会保险经办机构
复核后，按参保人员所在地有关规定结算。
七、各统筹地区的基本医疗保险费用结算办法，由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定。各地要及时总结经验，建立健全监督制约机制，不断完善基本医疗保险费用结算办法，加强基本医疗保险基金支出管理，保证基本医疗保险制度的健康运行。
1999年6月29日
大理白族自治州人民政府办公室关于印发《大理白族自治州村务公开实施办法》的通知
云南省大理白族自治州人民政府办公室
大理白族自治州人民政府办公室文件
大政办发〔2008〕5号
大理白族自治州人民政府办公室关于印发《大理白族自治州村务公开实施办法》的通知
各县市人民政府，州级国家行政机关各委办局（司行社区）：
《大理白族自治州村务公开实施办法》经州人民政府同意，现印发实施，请认真贯彻执行。
二○○八年一月十五日
大理白族自治州村务公开实施办法
第一条 为了规范村务公开，加强村民对村务的民主管理、民主监督，进一步建立和完善村民自治制度，全面推进新农村建设，根据《中华人民共和国村民委员会组织法》和《云南省村务公开和民主管理暂行办法》的规定，结合大理州实际制定本办法。
第二条 村务公开坚持邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻执行党在农村的各项方针政策，以推行村务公开为内容，以实行民主选举、民主决策、民主管理、民主监督为途径，逐步建立村民自我管理、自我教育和自我服务的良好运行机制，确保农村的改革、发展和稳定，推动新农村建设的全面发展和进步。
第三条 本办法村务公开指凡涉及到村里的重大事项和村民普遍关心的问题，通过多种形式如实公布于众。
第四条 县市人民政府和乡镇人民政府的民政部门，负责本行政区域内村务公开工作的指导监督；纪检、组织、财政、审计、农业等有关部门在其职责范围内配合做好村务公开方面的工作。
第五条 村民委员会负责村务公开制度的实施，接受村民的监督。村务公开监督小组及民主理财小组进行内部监督。
第六条 村务公开的基本内容：
（一）党和政府在农村的方针、政策、发展规划和工作目标；
（二）村经济社会发展规划和村民委员会年度工作计划及年度工作目标执行情况；
（三）年度财务计划及其各项收入和支出；
（四）村集体经济收益分配、债权债务；
（五）村集体资产的管理和经营情况、土地、林权等生产资料和各业生产经营承包方案及其承包费的收缴情况；
（六）兴办集体经济项目和公益事业的经费筹集、招标投标，建设承包方案及其实施情况；
（七）被征用土地及其补偿费、安置补助费的收支情况；
（八）宅基地的申报、审批和使用情况；
（九）落实计划生育政策的情况；
（十）定向考录村干部进入公务员队伍的政策、条件、程序及结果；
（十一）村干部的职责及任期目标、工作安排、民主评议方案，村民委员会组成人员补贴标准及数额；
（十二）新农村建设中的有关事项及新型农村合作医疗、公益福利事业等政策的落实情况；
（十三）扶贫救济、优待抚恤、五保供养、低保款项、教育“两免一补”款项、救灾救济、移民安置款物的发放情况；
（十四）筹资筹劳、种植、养植补贴、退耕还林（草）款物兑现，其他国家补贴农民或资助村集体的事项等；
（十五）村委会换届选举或村委会组成人员依法调整后的村财务和有关工作的交接情况；
（十六）其他村民普遍关心的事项。
第七条 村务公开的重点是财务公开，财务收支应当分类逐项、逐笔公布。
第八条 村民委员会应当在方便村民观看的地方或场所设立固定的公开栏，公开张贴（挂）村务公开的内容；同时充分利用广播、电视、网络、村民会议或村民代表会议等形式公开村务。
第九条 村财务事项至少每季度公开一次。涉及村民利益的重大问题以及群众关心的事项要及时公开。集体财务往来较多的村，财务收支情况应每月公布一次。
第十条 村民委员会根据本村的实际情况，依法提出村务公开的具体方案。村务公开监督小组对方案进行审查、补充、完善后，提交村党组织和村民委员会联席会议讨论确定，村民委员会通过村务公开栏等形式及时公布。
第十一条 设立由3至7人组成的村务公开监督小组。其职责是监督村务公开制度的执行，审查村务公开的内容，征求并反映村民的意见和建议。
第十二条 设立由3至5人组成的民主理财小组。民主理财小组享有对本村集体经济组织财务活动的民主监督权，其主要职责是：参与制定本组织的财务计划和各项财务管理制度；参与重大财务事项的决策；有权检查审核财务账目；有权否决不合理开支。
第十三条 村务公开监督小组和民主理财小组，经村民代表会议选举产生，村“两委”成员及其直系亲属不得担任。“两组”要认真履行职责，工作程序要规范、措施制度要严谨、监督管理要有效。
第十四条 建立村务公开日和村务公开接待日制度。对村民提出的质疑或质询，村民委员会应在10日内予以解释或答复。
第十五条 村民对村务公开享有下列监督权：
（一）有权对公布的村务提出质疑或质询；
（二）有权委托民主理财小组重新审核有关财务账目、凭证；
（三）有权要求有关当事人对有关村务问题进行解释或解答；
（四）有权逐级反映村务公开中存在的问题，提出意见和建议。
第十六条 村民委员会须建立村务公开档案。村务公开档案要真实、完整、规范。
第十七条 乡镇人民政府和村民委员会应当将村务公开落实情况纳入岗位目标管理责任制，作为考核的内容和奖惩的依据，并可把该项工作作为基层干部政绩考核和考核评比民主法制示范村的一项重要内容。
第十八条 村务公开中有下列情形之一的，村民有权向乡镇人民政府或县市级人民政府及其有关主管部门反映。政府有关部门受理后应当及时调查核实，并责令整改；经查证确有违纪、违法行为的，要依法追究有关人员的责任：
（一）不及时公布应当公布的事项或者公布的事项不真实的；
（二）挥霍、侵占、贪污集体财产的；
（三）非法向村民摊派或非法集资的；
（四）对提意见的村民打击报复或实施其他违纪违法行为的。
第十九条 对拒不实行村务公开的村民委员会有关责任人，村民可以依照《中华人民共和国村民委员会组织法》的规定程序罢免。
村务公开监督小组成员或村民主理财小组成员不认真履行职责的，给予批评教育；严重失职、引起村民不满的，根据多数村民的要求，村民会议或者村民代表会议可以撤销其村务公开监督小组成员或村民主理财小组成员的资格。
第二十条 本办法由大理州民政局负责解释。
第二十一条 本办法自发布之日起施行。